现代医学的兴起、挫折与出路
【摘要】：现代医学来到人世间，每一个毛孔都散发着赤裸裸的化约、疏失、浪费、副作用等医源（iatrogenesis）原罪，现代西方医学的兴起也是东方传统“医学宇宙观”消失的过程，医生知识关注的对象则从全人（whole person）化约为器官与组织的病变，实验室医学的兴起更加强化了这个趋势——现代医学将病人片断化与客体化的化约论取向，以及医病关系因为专业化与科学知识而来的不对等，成为一般人对现代医学感到不安甚至不满最后不信的结构性因素。这也是强调“身体、心灵、整体”的中医医疗在未来数十年间将再次崛起的重要原因。

诞生于19世纪后期的现代医学以专业化、科学化提升了人类的生存福祉，然而在经历了黄金时期后，现代医疗开始遭遇来自国家、民众甚至专业人士的不满及忧虑。伴随仪器、药物开发乃至高度训练的人力成本，高昂的医疗费用、无法治愈的慢性病都潜藏了医患关系的隐患。本文在梳理现代医学史的基础上，将批判医学的现象纳入社会文化的视角下，以期反思由过度医疗与过度管理而生的社会变迁。

从19世纪晚期开始，西方医学出现一系列斐然成就。随着细菌学、微生物学与寄生虫学等研究领域在19世纪后期的兴起，科学家在数十年间陆续找出肺结核、天花、伤寒、鼠疫、流行性感冒、白喉、疟疾等过去构成人类社会重大死因的传染病之病因与感染途径，并通过提供干净的饮水、污水和垃圾的处理、疫苗接种与改良个人卫生习惯等卫生措施，来减少这些疾病的患病率与死亡率。抗生素的发现更带来不少细菌传染病的有效治疗。这段期间现代外科也不断地拓展疆域，过去视为禁区的胸腔与腹腔，在麻醉与消毒技术的帮助下逐一打开，而能有效治疗许多过去必然导致病人死亡或严重失能的疾病与伤害。此外，大多数的经济发达国家都有政府推动的健康保险，让国民都能拥有基本的医疗照护。重要的是，人们健康确实有所改进。美国人的平均寿命从1900年的48岁左右上升到1970年的70岁；法国人从1900年的45岁提高到1972年的69岁；英格兰和韦尔斯从1910年的52岁提高到1970年的69岁。从二次大战之后到20世纪60年代，现代医学的成就普遍受到肯定，且认为医学在未来还会不断进步。医疗专业人员的社会地位也提升到前所未有的高度。哈佛大学医学史学者布兰特与嘉德娜指出，许多医界人士认为19世纪末到20世纪60年代是“医学的黄金时代”。[1]

时至今日，根据世界卫生组织的统计，绝大多数经济发达国家的国民平均寿命都已经达到80岁以上，这是相当可观的成就。然而，20世纪晚期却弥漫着一股对现代医疗的不满、失望与忧虑，在经济发达国家这点尤其明显。政治人物发现医疗支出不断升高难以控制，民众的医疗需求不易满足。医疗专业人员发现自己面对越来越庞大的科层组织，遭到更多的管理与要求。虽然大多数人享有了更多更有效的治疗、更普及而先进的医院，但许多民众似乎并不领情，各种医疗纠纷和“医闹”层出不穷。这究竟是怎么回事？为何现代生物医学越进步，医疗越普及，人们却越不满？这篇文章试图通过回顾常被称为生物医学（Biomedicine）的现代西方医学的历史来加以响应。

一、现代医学的兴起

1. 观察学：临床观察医学诞生

大多数的医学史学者认为，今日我们所熟悉的现代医学兴起于19世纪。在18世纪末至19世纪初，位于伦敦、爱丁堡、维也纳、巴黎等欧洲主要城市的慈善医院逐渐成为医学生学习技能、观察疾病与获得临床经验的场所。其中尤以法国的医学变革最为重要，大革命后巴黎的大型慈善医院收归国有，里面收容的赤贫病人成为医师和学生观察的对象，在他们身上实验新的诊断技术与疗法，死后无人收埋的尸体则成为解剖研究的材料。病理解剖成为解释死因与分类疾病的根据，医师则为了在病人生前就能查验出身体内部的病变而研发出触诊、听诊（与听诊器）、敲诊等身体检查的技巧。医院成为集治疗、教学与研究于一身的重要医学机构，法国思想家福柯称此巨大变革为“临床医学的诞生”（The Birth of the Clinic）。[2]

2. 细菌学：实验研究模式兴起

19世纪另外一个重要的发展是实验室的兴起，在法国与德国的实验生理学家通过动物活体解剖实验，阐明生理功能的基本机制。实驗生理学是现代医学基础科学研究的前锋，但更重要的发展或许是细菌学说的兴起。法国微生物学家巴斯德、德国细菌学家科霍及其追随者找出了霍乱、结核病、白喉、伤寒、鼠疫等多种重大传染病的致病微生物，进而研发炭疽热、狂犬病的疫苗与白喉抗毒血清等药物。细菌学的成就展示了实验室研究在医学上能扮演预防与治疗的重大角色。日耳曼各邦国皆对大学十分重视，使其成为实验室研究的重镇，此风气延续到统一后的德国。德国实验研究的主流有着强烈的还原论倾向，试图以物理和化学的基本原则来解释所有生命现象。实验室研究与兴盛的化工产业结合，在制药研究上有许多突破。20世纪初德国科学家保罗·埃尔利希的研究团队在606次试验后，在1909年发明治疗梅毒的化学药物，并在1912年以艾萨克尔佛散（Salvarsan）的商品名推出。随后一系列磺胺类药物的研发，开启了对传染病的化学疗法。

在19世纪众多以实验室研究为基础所带来的进展当中，布兰特与嘉德娜特别强调细菌学说的重要。强调特定病因（微生物）导致特定疾病的线性因果关系，以及寻找针对致病微生物之抗生素与疫苗、宛若可以自行追击目标的“魔弹”（magic bullet）式预防与治疗策略，构成了现代医学的重要典范。[3]二次大战前后西方医学几个重要的发现，如抗生素盘尼西林、治疗结核病的链霉素、治疗糖尿病的胰岛素等药物的发现，则展现了此一医学典范的强大力量。

3. 器械学：科技医疗时代来临

另一方面从20世纪初开始，医院开始使用越来越多各式各样的科技与仪器，科技医疗的年代已然来临。这样的发展最明显见诸于开心手术、人工髋关节手术到器官移植等一系列的外科里程碑；而且移植的器官种类与数量日益增加，从肾脏扩及到心脏、肝脏、肺脏等复杂度与难度更高的器官，甚至现在还出现肢体与颜面的移植。同样深刻影响现代医学发展的，则是各种检验技术的研发与使用，从X光到超音波、计算机断层扫描、核磁共振扫描（MRI）的影像医学技术，以及血液与尿液的各种生物化学检查，皆在医疗中扮演越来越重要的角色。[4]科技医疗的时代已然来临。

4. 经济基础：医学研制度支撑

医学的这些发展也有其经济基础。19世纪末开始，西方医学在教育制度、医疗机构与研究方面的发展，从过去依赖私人付费与慈善团体赞助的行业，逐渐转变为由国家支持、保护与监督的专业领域。此外，经济发达国家的健康花费在这段时间也快速成长。如法国医疗服务支出从1891年到1971年间增加了9倍，同一时间美国则增加了14倍。

二、20世纪晚期的反挫

到了上世纪70年代，生物医学仍有让人惊叹的创新，如第一位试管婴儿在1978年诞生；疾病治疗方面也有重要的实质进展，例如研发出治疗白血病的药物，使得罹患此种癌症的病人存活率大为提高。然而整体而言，欧美经济发达国家对医学进步的乐观看法逐渐消退，对医疗现状的批评逐渐升高。这样的转变有其经济、文化与科学的因素。

1. 现代医疗成本不断攀高、需求不断增加

一方面现代医疗的成本越来越高，另一方面，整体人口的医疗需求也不断增加；而且这两项指数的增长依旧持续至今。著名医学史学者威廉·拜能在《西方医学通史》最后一章的开头就断然指出：“过去一、两个世代以来，有关于医疗照护太常提出且最为迫切的问题是：负担得起吗？”[5]先进国家不论其医疗给付是公营健康保险、公共医疗制度或是私人保险，都面临医疗支出不断升高而医学资源难以满足病人需求的困境。例如，采用公共医疗制度且在经济发达国家中医疗支出最有成效的英国，其医疗支出在上世纪90年代也由230亿英镑增加到450亿英镑，到了2010年又增加到1100亿英镑。医疗支出最高的美国，其医疗支出在2010年则达到2.6兆美元，在2016年更达到惊人的3.3兆美元，占GDP的17.9%。[6]如何满足民众的医疗需求，成为许多国家的重大政治问题。这点可以从2017年英国大选看出，其时英国公共医疗经费捉襟见肘，年轻医生也因为减薪发动罢工，而成为在野工党猛攻的议题，导致执政的保守党失去了不少席次。近年美国則因健保议题出现严重的政治纷扰：奥巴马总统在尽力妥协各方利益之后，终于创设了其实缺陷不少的“奥巴马健保”（Obamacare）；特朗普上台后则屡次试图废止，但迄今未能成功。

为什么医疗费用会节节高升呢？现代医疗仪器、药物乃至高度训练的人力本身都不便宜，经营复杂的现代医院更耗资甚巨。此外，在大多数急性传染病可以有效防治之后，糖尿病与高血压等需要长时间服药与定期检查、可控制但无法治愈的慢性疾病，成为经济发达国家主要的疾病负担。最后，医学再怎么进步也无法逆转人体老化产生的退化病变，失智或洗肾等老年医疗问题都会集聚相当庞大的医疗支出。随着平均寿命的延长，需要这类医疗服务的人数则是有增无减。另一方面，二次世界大战后高速成长的长期繁荣期（the Long Boom），在上世纪70年代随着石油危机结束，先进国家的经济增长难以负荷医疗支出增速。

2. 科技医疗推动滥用医疗资源

高科技医疗的发展也带来滥用医疗资源的现象。滥用的原因很多，比如病人与亲属无法接受即将到来的死亡，要求医生竭尽所能地救治无望的患者；或是医疗人员因为担心医疗纠纷而采取没有必要的防卫性医疗。医疗产业的利润动机也是个重要因素。本身是医生的英国专栏作家乐法努就指出，英国肠胃科内视镜自费检查费用，是传统不使用内视镜的四倍；于是原本只需通过传统身体诊察技术就能诊断的疾病，医生也乐于使用内视镜检查。计算机断层扫描、核磁共振扫描、正电子放射层扫描术（PET， positron emission tomography）等高科技检验仪器，也经常出现滥用。呼吸机（ventilator）以及其他各种加护仪器与技术的发展，使得许多原本濒临死亡的病人以植物人状态存活数年；然而，维持其生存的加护病房成本却是高得惊人。根据统计，早在1976年美国医疗支出就有一半是用在病人死前的60天。[7]

3. 药物研发成本高涨、制药公司影响强大

药物研发成本的高涨与大型制药公司对当代医疗强大的影响力，也是医疗成本不断提高的重要因素。由于对新药上市的安全标准提高、药物临床试验的标准趋于严格等因素的影响下，药物从研发到上市所需要的时间大幅拉长到十年左右，而研发费用也不断升高，一种新药的平均研发费用从上世纪60年代的500万美元，升高到70年代的2500万美元，而在90年代更高达一亿五千万美元。奇怪的是，虽然人体生理与疾病病理的现代医学知识大幅进步，药厂投入药物研发的经费也随之急剧提高，重要新药的发明却越来越少。相较于发明出青霉素（盘尼西林）、链霉素、胰岛素、口服避孕药等各种革命性药物的20世纪上半叶，20世纪晚期的药物研发成绩并不突出。许多引人注目且畅销的热门新药大多不是救命灵丹，而是用在改善生活质量，如治疗性无能的“威尔刚”和治疗秃头的“落健”（Regain）等。[8]

尽管新药研发的成绩大不如前，可是欧美大型制药公司的利润与影响力却有增无减，每年的营收从2000年的4000亿美元增加到2010年的8000亿美元。这样的利润首先是来自积极的营销：药厂虽然投入大量经费研发新药，但其金额却远比不上用于广告营销的支出。由于缺乏新药，其营销产品很多只是旧药物的小改款，例如微调其成分、改变服用方式与扩大适应症范围——此种经营策略带来相当的腐败作用：一方面，药厂投入大量政治献金与游说费用影响美国政界，通过有利其申请专利与展延专利期限的法律，巩固对市场的垄断与高利润（其说词是新药研发费用高昂，需要法律保护来维持研究创新）；另一方面则提供医学团体与医生各种赞助，如赞助其在高级旅馆与度假胜地举行医学会议、补助医生发表论文的旅费、高价邀请在该领域有影响力的医生发表演讲等方式，以鼓励医师多使用其药物。

除了积极的营销外，由于现代医学研究与临床试验所需要的经费惊人，药厂资助的研究成为医学界重要的资源，这让药厂对药物试验的研究设计，以及研究结果相关信息揭露与否有了很大的影响力。在此同时，现代医学出现了“医疗药物化”的现象——越来越多的医疗问题是通过处方药物来应对。即便是实行公共医疗制度、对医疗资源滥用有较强管制的英国，从2000年到2010年，每年开立的处方也已经由六亿八千万份增加到九亿七千九百万份；和二十年前相比，英国每人平均服用的药物种类增加了50%。美国乃至许多经济发达国家更是成为“过度用药社会”，无形中也增加了药物副作用与并发症的风险，以及层出不穷的药害事件。这样的情况近年引发许多医学界人士、媒体记者以及社会科学研究者的强烈批评。[9]

三、社会文化变迁与批判医学的风潮

1. 对医学的不满来自社会文化的改变

对医学的不满也来自社会文化的改变。欧美在上世纪60年代爆发大规模的学生运动、反战运动、妇女运动、环保运动等，而这些社会运动往往对现代科学与科技抱持批判的态度。现代医学化约论的取向、使用民众不易理解的冰冷深奥科学术语、高度的专科分化以及医院的高度管理，使其往往成为批评的对象。例如嬉皮等反主流文化运动对于自然、灵性与神秘主义的推崇，就和另类医疗受到欢迎有相当的关联。

2. 药害导致民众对医药安全信心不足

此外，这期间出现几个引人注目的医学丑闻与悲剧也折损了现代医学的威望，其中最著名的是沙利窦迈（thalidomide）药害事件。沙利窦迈是原西德公司格兰泰化学制药研发、于1957年上市的镇静剂，具有安眠、镇定与减少恶心感的作用，常被用来舒缓孕妇的孕吐症状。沙利窦迈营销到欧洲、加拿大、日本乃至世界其他地区。不过也有些国家并未核准此药上市，包括美国、原东德与中国。当时的医学界并不知道沙利窦迈会对胎儿发育造成严重不良影响，受害的新生儿最明显的特征是肢体畸形，医学名词称为“海豹肢畸形”（phocomelia），有些婴儿的眼睛、心脏、消化道与尿道也出现畸形。在1961年揭露了沙利窦迈对新生儿的危害之后，估计当时全球约有一万名婴儿受害，其中大约一半存活下来。这个严重的药害事件，让不少民众对于现代医药安全的信心受到伤害。

美国则在1972年爆发恶名昭彰的塔斯基吉梅毒研究丑闻，让医学研究染上冷血理性的色彩。媒体揭露政府的公共卫生医生从1932年起在亚拉巴马州的塔斯基吉（Tuskegee），针对贫穷、没受教育且罹患梅毒的黑人进行研究，刻意隐瞒其病情并且不给予治疗，以便观察梅毒“自然的”完整病程。号称民主人权的美国，居然在官方单位主导下进行这种明显种族歧视与违反医学伦理的医学研究，不只骇人听闻，也导致日后美国黑人族群对于医学体制的不信任。这点尤其凸显在艾滋病流行期间，美国黑人对官方医学防治政策的懷疑。[10]

3. 疏失浪费副作用等构成了医源血债

这种批判现代医学的文化风潮也呈现于人文和社会科学的论述，其中伊凡·伊里奇和玛斯·麦基旺这两位作者特别能代表这种思潮的改变。出身中欧但定居拉丁美洲的伊里奇在1975年出版了《医学报应》这本著作，对现代医学提出激烈的抨击。伊里奇的核心概念是“医源”（iatrogenesis），这个词由两个古希腊文字所组成，其中iatro指的是“医疗”、“医生”，genesis意指“起源”、“产生”。伊里奇的书强调这种负面的意涵，引用许多关于医疗疏失、不必要的医疗、药物副作用、医疗场所感染等相关医学研究，指控现代医学造成的疾病与死亡远高于其所救活的人数。不过伊里奇对医学的批评层面更广，认为现代医学剥夺人们自我疗愈与互助医疗的权利，介入人从生到死的重大事件，让人无法对自己身体做决定与自主行动。[11]

伊里奇的看法当然极具争议性，批评者常认为他选择性地使用统计数字与医学研究，来支持其偏颇的论点。然而，顶尖医学期刊《柳叶刀》（Lancet）刊出的伊里奇讣闻中却表示：当年他的观点“被贴上极端的标签，如今他的许多态度却反映在健康照护的改变，如医患关系的变化”；而现代医院因为抗药性细菌的出现，导致院内感染的死亡率增高，也让伊里奇的著作“带有种先知的意味”。[12]

4. 医学科内部对现代疗法的科学批判

对现代医学提出批判的不只是像伊里奇这样的激进哲学家，也来自医学学科内部，其中最具代表性和影响力的是伯明翰大学社会医学科（social medicine）麦基旺教授的历史人口学研究。[13]麦基旺关心的主题是19世纪西欧人口的成长，他在一系列的著作当中强调其主因是经济条件与营养的改善，而非医学的进步与发展。他主要的例子是结核病，指出1947年开始使用的链霉素是第一个能有效治疗结核病的抗生素，然而，根据英格兰与韦尔斯的人口统计资料，结核病的死亡率在这之前就已经在下降了。事实上，早在德国细菌学家柯霍于1882年发现引起结核病的杆菌之前，其死亡率就已经开始下降。对麦基旺而言，此一重要疾病的例子最能说明医学对人类健康的贡献极为有限。不过他承认在重要传染病当中，天花或许是唯一的例外，因为疫苗接种对天花死亡率的下降有相当大的贡献。[14]麦基旺本身具有医生资格且担任世界卫生组织的顾问，这样一位医学界内部人士提出此种命题，多少显示了这段时间怀疑现代医学的时代气氛。

麦基旺的命题相当具有影响力，马上引发部分人口学者、公共卫生学者与社会史学者激烈的批评。[15]然而，值得注意的是，麦基旺的批评者所强调的现代医学贡献，主要是公共卫生与疫苗接种等疾病预防措施，而非先进的医院与医疗科技。另一方面，不少统计数据显示，高科技医疗对于整体人口健康水平的提升并无太大帮助。例如，婴儿死亡率是用来衡量健康水平的重要指标，以1993年的数据来说，美国的医疗花费高达GDP的13.5%，德国是8.5%，英国则是6.6%，但美国8.4‰的婴儿死亡率却是这三个国家最高的，德国则是6.6‰，英国是7.4‰。[16]事实上，美国的婴儿死亡率一直高于经济发展和科技水平远为落后的古巴，两国国民平均寿命则相差无几。显然，就提升整体人口的健康水平而言，高科技医疗并无法弥补医疗资源错置所造成的伤害。此一问题之严重甚至引起一般媒体的注意。例如，美国著名的纪录片导演迈克尔·摩尔在2007年推出批评美国医疗现况的纪录片《医疗内幕》（Sicko），就曾嘲讽地带一群因为缺乏私人医疗保险而无法就医的美国病人到古巴去求救。

四、化约、管理及其不满

1. 医院医学的兴起改变了病人择医权

现代医学的发展到了20世纪末明显遭遇到某些瓶颈，然而，一般民众之所以会对医疗不满，通常不会是医学重大发现太少或是院内感染管控不佳这类相当技术性的议题，还有其他的因素。现代医学的专业化与科学化虽然带来许多进步，却也是造成一般民众不满的原因。英国社会学者朱森在1976年发表了一篇影响深远的经典论文，强调18世纪末之前医生的收入来源是病人付费，因此病人有择医的权力。另一方面，医生诊断主要以病人的病史为根据，治疗的方式主要是恢复病人身体的平衡，而病人对医生引用的医疗典籍通常也有相当程度熟悉，因此双方能较为平等的沟通协商，医患是在较为平等的基础上互动。

但医院医学的兴起改变了这样的状况——医生的收入来自其受雇的医院或国家，而非病人直接付费；医生职位的晋升取决于同侪的评价，而非病人的欢迎。结果是医患之间的权力关系从此改观。医生知识关注的对象则从全人（whole person）化约为器官与组织的病变，实验室医学的兴起更强化了这个趋势。此外，医生使用的专业术语和复杂的医学仪器更是病人所难以了解的。根据朱森的说法，现代医学的兴起也是病人从“医学宇宙观”消失的过程。[17]现代医学将病人片断化与客体化的化约论取向，以及医病关系因为专业化与科学知识而来的不对等，成为一般人对现代医学感到不安甚至不满的结构性因素。这也是强调“身体、心灵、整体”的另类医疗在数十年间崛起的重要原因。

2. 专业化分工推高医院模式管理成本

此外，现代医学的专业分化使得医疗成为一门需要高度管理的领域，现代大医院的经营运作尤其如此。病人在医院看病往往必须往返于不同的部门、接受不同专业人员的检验、诊察、治疗与照护。就医过程本身很像是在与一个庞大的官僚机构或企业组织打交道。以伊里奇对现代医学的批判为例，全书最主要的论点是反对现代医学对人们生活的干预、介入与管理。伊里奇是一位批判资本主义、官僚体系与专家政治的激进思想家，他强调个人的自主与行动力以及草根组织。伊里奇认为，倚靠专业人员所掌控的现代医学来解决当今社会的健康问题，只会导致治丝益棼，因为现代医学本身是造成人类社会不健康发展的重要因素。由专家管理、组织复杂严密的现代医院，正是他所反对的一切事物的极致结合。一般人或许不会像伊里奇那样对现代医学的管理介入有如此强烈的反感，但医学的高度管理化以及对个人生活的介入，确实是造成一般人不满与现代医学反挫的原因之一。

五、结论

在21世纪初回顾20世纪医学的发展，未免让人感到焦虑不安。从19世纪末到20世纪中期，这百年期间可说是现代医学快速进展的时代，各种重大的医学发现、新药物的出现与新医疗科技的研发突飞猛进；相较之下，20世纪晚期迄今，新药的研发遭遇瓶颈。以基因体研究与生物数据库为基础，希望结合个人遗传信息、生活习惯乃至相关大数据，做出更有效更精准之医疗的“个人化医学”；或是以干细胞研究为基础，希望达成让病人自行修复重生其病变之组织与器官的“再生医学”，这些昂贵的高科技解决方案是否能有实质的进展，迄今而言，前景仍然迷茫未定。

就治疗成效与增进病人福祉而言，20世纪晚期的现代医学并非全无进展。例如，冠状动脉阻塞所导致的心脏病，从20世纪中叶开始就是美国等经济发达国家重要的死因。正如乐法努所指出，使用导管进行的心脏血管成形手术，加上近年研发与改良的心脏血管支架，不只带来相当有效的治疗方式，且比过去的做法更为方便而安全，手术本身对病人的创伤也小很多。近年发展的微创外科手术也让病人开刀后恢复得更快更好，能够大幅减少术后的住院时间。[18]即便是医疗资源分布不均的美国，“六十五岁以上年龄层中有超过百分之六十的人觉得自己身体状况不错”，这点本身就是个相当大的成就。[19]

对于科技医疗、专科分化与大型医院造成医病关系疏离的副作用，乃至过度医疗介入所造成的浪费与问题，近年医学界也有不少反省与改革。例如，欧美倡议多年的“全人医疗”，强调医生要和病人乃至小区建立深入密切的关系、了解病人身体与心理的全面需求。从日本兴起的“在宅医疗运动”，主张医护人员前往长期慢性病患居家进行医疗照护，而非倚靠医院解决病人所有的医疗需求。妇女生产也吹起了“自然产”、“居家生产”等去医疗化的风潮。此外，“安宁医疗”甚至安乐死的兴起，在某种意义上都是对过度医疗的修正。这些变革是否能改正现代医学过度医疗与过度管理的弊端，目前依旧未定，但改革的具体尝试确实已经展开。

注释：

[1] [3] [13] Allan M. Brandt and Martha Gardner， “The Golden Age of Medicine？” in Roger Cooter and John Pickstone （eds.）， Medicine in the Twentieth Century， Howard Academic Publishers， 2000.

[2] [法]福柯（Michel Foucault）著，劉絮恺译：《临床医学的诞生》，台北时报文化1994年版。

[4] Joel Howell， Technology in the Hospital： Transforming Patient Care in the Early Twentieth Century， Johns Hopkins University Press， 1995； James Le Fanu， The Rise and Fall of Modern Medicine， Abacus， 2011.

[5] William Bynum， The History of Medicine： A Very Short Introduction ，Oxford University Press， 2008.

[6] James Le Fanu， The Rise and Fall of Modern Medicine， Abacus， 2011； Austin Frakt and Aaron E. Carroll， “Why the U.S. Spends so Much More than Other Nations on Health Care？” New York Times，Jan.2， 2018.

[7] [8] [18] James Le Fanu， The Rise and Fall of Modern Medicine， Abacus， 2011.

[9] James Le Fanu， The Rise and Fall of Modern Medicine， Abacus， 2011； 玛利亚·安卓（Marcia Angell），《药厂黑幕：制药公司如何掏空你的钱包和健康？》（The Truth about Drug Companies），台北商周出版2006年版；David Healy， Pharmageddon， University of California Press， 2012.

[10] Jame H. Jones著，李宗义、陈宗延译： 《脏血：塔斯基吉梅毒实验》（Bad Blood： The Tuskegee Syphilis Experiment），台北群学出版2017年版。

[11] Ivan Illich， Medical Nemesis， The Expropriation of Health， Calder & Boyars， 1975.

[12] Pearce Wright， “Obituary： Ivan Illich，” The Lancet， vol. 361， No. 9302， 11 January 2003， p. 185.

[14] Thomas McKeown， The Rise of Modern Population， Edward Arnold， 1976； Thomas McKeown， The Role of Medicine： Dream， Mirage or Nemesis？ ， Princeton University Press， 1976.

[15] Simon Szreter， Health and Wealth： Studies in History and Policy， Rochester University Press， 2005.

[16] Stephen Lock， “Medicine in the Second Half of the Twentieth Century”， in Irvine Loudon （ed.）， Western Medicine： An Illustrated History， Oxford University Press， 1997.

[17] N. D. Jewson， “The Disappearance of the Sick-Man from Medical Cosmology， 1770〜1870”， Sociology 10， 1976， pp. 225〜244.

[19] John C. Burnham， Health Care in America： A History， Johns Hopkins University Press， 2015.