叶天士《外感温热篇》有云：“ 热病 救阴犹易，通阳最难……通阳不在温，而在利小便，较之杂症 则有不同也。”

首先，为什么要“通阳”?当然是阳气不通。至于阳气不通的原因，则由于湿热壅遏，气机不得通达。清人陈光淞认为“盖此词专属湿温，热处湿中，湿蕴热外，湿热交混，遂成蒙蔽。”“专属湿温”倒不一定，实际也见于温邪夹湿。为什么说“通阳最难”?就因为湿热混处，不通阳不行，但常用的通阳药如桂枝、肉桂之类，又不免于辛温助热而不能用，所以说“通阳最难”。

不同的意见主要产生在“通阳不在温”这一句话上。或云：通阳， 用药 则不免于温，但因为这是阳郁而非是阳虚，所以温药虽是温药，目的却在通阳气以利小便，而不是温阳。有人说：温药范围很大，用肉桂之类大辛大热固有助热之弊，如用微辛微温之品以通阳行水，却是可以的。这些意见，都有一定道理，但细绎原义，通阳“不在温”之“温”，非是指大辛大温或微辛温的药，而是从更大的方面说“温法”都不可用。要不，为什么下面还有一句“较之杂病则有不同”呢?大辛温也好，微辛微温也好，总不免于温，杂症用这些药通阳，是顺理成章的。如果说湿热或温邪夹湿也可以这么用药，那和杂症就没有什么不同，也就不存在什么“通阳最难”的问题了。

20多年前，笔者曾就这个问题请教过前辈蒲辅周先生。蒲老精辟地指出：这里有个讲究，我把它概括为“淡以通阳”。病属湿热，不能用温药，只能用药味淡薄者，如芦根、茯苓皮、滑石、通草、苡米之类渗利小便，湿去热孤，阳气自通。在蒲老医案 中， 治疗乙型脑炎之暑湿并重或湿甚阳郁者，以及腺病毒肺炎之痰热蒙蔽者，常可见到“淡以通阳”法的运用。

“淡以通阳”，可以说是蒲老对叶天士 “通阳不在温，而在利小便”这句话的极好解释。